東金市障害者等日常生活用具給付券
1　給付券番号	第　　　号	2	給付券発行年月日	年　　月　　日　	
3　対象者氏名	　	4　生年月日	年　　月　　日　	
5　居住地	　	
6　給付決定者等氏名	　	7　対象者との続柄	　	
8	用具の名称
(形式・規模等を含む)	　	9　用具の価格	　	
10　取付工事の内容	　	11　取付工事費	　	
12	給付決定者等が負担する額	　	13　公費負担額	　	
14　納入業者名	　	
15　納入業者所在地	　	電話	　	
16	この給付券の有効期限	給付決定者等が業者に提示する期限	業者の公費支払請求期限	
		年　　月　　日　　　	年　　月　　日　　　	
　　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

東金市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　　	
17	業者の用具の納入・取付日	年　　月　　日　　	18	給付決定者等から受領した額	　	
19	納入業者名及び受領年月日	納入業者名	受領年月日	
		印	年　　月　　日　　	
20	用具受領者氏名及び印鑑	印	21　検収者	職名	　	
				氏名	　	
22	その他特記事項	　	
注　本表中17～19については納入した業者が、20については受領者が記入すること。