東金市障害者等日常生活用具給付調査書
①	申請書受付番号及び受付年月日	第　　　号
年　月　日	②	申請者氏名	　	③	対象者との続柄	
対象者
④	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　　　	
	居住地	　	
世帯状況
⑤	氏名	対象者との続柄	課税区分	市町村民税所得割	本人の収入状況
(非課税世帯の場合)	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
⑥　所得区分	1　生活保護　(2　低所得1　　3　低所得2)　　4　一般　5　一定所得以上	
⑦	住まいの状況	1　　持家
2　　借家
(貸主の承諾　有・無)	⑧	給付後の介護の状況	1　日常生活基本動作の獲得、維持又は向上が期待できる
2　給付等しても他人の介助が必要である
3　その他(　　　　　　　　)	
⑨　用具給付の要・否	1　要
2　否	要否の理由	
⑩	用具の名称(形式・規模等を含む)	　	⑪　　用具の予定価格	　	
⑫　取付工事の要・否	1　要
2　否	要否の理由	
⑬　取付工事の内容	　	⑭　取付工事予定額	　	
⑮　申請者が負担すべき額	　	⑯　　公費負担予定額	　	
⑰　その他特記事項	　	
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　調査員　氏名