東金市障害者等日常生活用具給付申請書
年　　　月　　　日　　
(宛先)　東金市福祉事務所長
居住地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　(　　)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　東金市障害者等日常生活用具給付事業実施規則第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記
対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　　	
	居住地	　	
	身体障害者手帳	手帳番号	第　　　　　　　　号　　	交付日	年　月　日　　	
		障害名	　	等級	種　　級　	
	療育手帳	手帳番号	第　　　　　号　	交付日	年　月　日	程度	　	
	保健福祉手帳	手帳番号	第　　　　　号　	交付日	年　月　日	等級	　	
	難病名		
世帯状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	備考	
	　	　	年　月　日	　	
	　	　	年　月　日	　	
	　	　	年　月　日	　	
	　	　	年　月　日	　	
	　	　	年　月　日	　	
現在の介護の状況	　	住まいの状況	1　持家
2　借家　貸主の承諾(有・無)	
給付を希望する理由	　	
日常生活用具の名称	　	形式規模等	　	
取付工事の内容	　	
希望する工事業者	　	
該当する所得区分	　　生活保護　・　(低所得1　・　低所得2)　・　一般　・　一定所得以上	
　添付書類
　　１　上記の事実関係を確認できる書類（次の同意書の記入により、公簿等による確認ができるときは、添付を省略することができます。）
　　※　難病患者等である場合は、病名・病状等を記載した医師の診断書又は特定疾患医療受給者証を添付してください。
　　２　日常生活用具の見積書（点字図書の給付を希望する場合は、点字図書発行証明書）
　　※１　住宅改修費の給付を希望する場合は、これに加えて住宅改修の計画書を添付してください。
　　※２　取付工事費の給付を希望する場合は、これに加えて取付工事費の見積書を添付してください。
　	同意書	　上記の事実関係を、東金市保有の公簿等により市の職員が確認することに同意します。
　　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名