東金市指令第　　　　　号
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　印　　
　　　介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給（給付）
　　　決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった（（介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費）の支給）（及び）（利用者負担額減額・免除等）について、（障害者総合支援法第２２条（及び）障害者総合支援法第２９条）（障害者総合支援法第３４条）（障害者総合支援法第５１条の７及び障害者総合支援法第５１条の１４）の規定により、下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。
記
障害福祉サービス
受給者証
番号											地域相談支援
受給者証
番号											
支給（給付）決定障害者
（保護者）氏名		支給決定に係る
児童氏名		
障害支援
区分		支給（給付）
決定年月日		障害支援区分の
有効期間		
支給（給付）決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給（給付）量	有効期間	

				
	特記事項		
利用者負担上限月額	　　　　　　　　　　　円	左の上限月額の
適用期間		
特定障害者特別給付費
(施設入所支援)	日額　　　　　　　　　円	左の給付費の
適用期間		
特定障害者特別給付費
（共同生活援助・重度障害者等包括支援）	月額　　　　　　　　　円	左の給付費の
適用期間		
療養介護医療	公費負担者番号									公費受給者番号									
	療養介護医療（食事療
養（生活療養）を除く）
の負担上限月額	月額　　　　　　円	食事療養（生活療養）の負担上限月額	月額　　　　　　　円	
	上限額の
適用期間		
教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県知事に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、
東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。