自立支援医療（更生医療・育成医療）受給者証再交付申請書

　　　　年　　月　　日　
　（宛先）東金市長

　次のとおり医療受給者証の再交付を申請します。
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　
個人番号：	年　　月　　日　	
	フリガナ	　	
	住所	電話番号　　　　　　　　　	
保護者（受診者が１８歳未満の場合記入）	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　
個人番号：	　	
	フリガナ	　	
	住所	電話番号　　　　　　　　　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
医療受給者証の有効期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　　まで　	
申請の理由		
　注
１　医療受給者証を破り、又は汚した場合の申請については、現在お持ちの医療受給
者証を添付してください。
２　再交付を受けた後、失った医療受給者証を発見したときは、速やかに市に返還し
てください。