自立支援医療(更生医療・育成医療)費支給認定申請書（新規・再認定・変更）
注１　　　　　　　　　　　　	
障害者・児	フリガナ
受診者氏名	　	年齢	歳	生年月日	
		　
個人番号：			年　　　月　　　日　	
	フリガナ
受診者住所	　	電話番号	　	
		　			
受診者が１８歳未満の場合	フリガナ
保護者氏名	　	受診者との関係	　	
		　
個人番号：			
	フリガナ
保護者住所
注２	　	電話番号
※2	　	
		　			
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者	　
個人番号：	
	該当する所得区分　　注３	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続　注４	該当　・　非該当	
身体障害者手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関（薬局・訪問看護事業者を含む。）	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号 注５	　	
　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　(宛先)東金市長	
注１　該当する医療の種類及び新規・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○をする。
注２　受診者本人と異なる場合に記入。
注３　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
注４　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
注５　再認定又は変更の方のみ記入。
ここから下の欄には記入しないでください。
　　自治体記入欄
申請受付年月日	　	進達年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
今回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
所得確認書類	　　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
　　生活保護受給世帯の証明書　　　　その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考