受給者証再交付申請書
年　　月　　日　
　（宛先）東金市長

　受給者証の再交付を申請します。
受給者証の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	受給者証番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　	
支給決定障害者(保護者)氏名	　
個人番号：			
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る児童氏名	　
個人番号：	生年月日	年　　月　　日　　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	

申請の理由	
　１　汚損　　　　　　　２　紛失　　　　　　　３　その他
　具体的な状況	
注　従前使用していた受給者証を添付すること（紛失を除く）。