申請内容変更届出書
年　　月　　日　
　（宛先）東金市長

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　	
支給決定障害者(保護者)氏名	　
個人番号：			
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る児童氏名	　
個人番号：	生年月日	年　　月　　日　　	

届出書提出者	□支給決定障害者等（本人）　□本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	

変更事項
（該当に○をしてください。）	支給決定障害者等に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄	
	その他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
注　変更した内容を証する書類を添付すること。