令第４３条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　次のとおり障害者総合支援法施行令第４３条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請
します。
フリガナ		①障害者総合支援法　②介護保険法	
申請者氏名	
個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
生年月日	年　　月　　日　　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
サービス利用月の障害福祉相当
介護保険サービス支払額（注１）		申請に係る
サービス利用月	年　　月分	６５歳に達するまでの
介護保険法による
保険給付の受給有無	□ 無
□ 有	
注
１　生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載（本人支払額があれば、
分けて記載）してください。
２　支払額を証する領収書を添付してください。

　高額障害福祉サービス等給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼書	銀行　
信用金庫　
信用組合　
農協　	本店　
支店　
支所　
出張所　	種目	口座番号	
			１ 普通預金

２ その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号