令第４３条の５第１項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
（宛先）東金市長
　次のとおり障害者総合支援法施行令第４３条の５第１項に規定する高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請
します。
フリガナ		①障害者総合支援法　②児童福祉法　③介護保険法	
申請者氏名
(支給決定障害者等氏名)	
個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日　　　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ		続柄		
支給決定に係る児童氏名	
個人番号：	生年月日	年　　月　　日　　　　	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	　	申請に係るサービス利用月	年　　月分	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	　			
同一世帯に属する者	氏名	生年月日	①障害者総合支援法　②児童福祉法　③介護保険法	
			制度	受給者証番号・被保険者証番号	
	　
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注
１　支払額を証する領収書を添付してください。
２　１８歳以上（入所施設利用者は２０歳以上）の障害者の「世帯」の範囲は「障害のある方及び同一の世帯に
属する配偶者」です。
３　申請者と同一世帯に属する者全員分の申請書を併せて提出してください。
４　「同一世帯に属する者」の欄には、障害者総合支援法施行規則第６５条の９の２第１項第４号に該当する者
　のみ記入してください。

　高額障害福祉サービス等給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼書	銀行　
信用金庫　
信用組合　
農協　	本店　
支店　
支所　
出張所　	種目	口座番号	
			１ 普通預金

２ その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号