（表）
補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書
年　　月　　日　
（宛先）東金市福祉事務所長

居住地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　（　　）　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　　　
電話　　　　　（　　）　　　　　

次のとおり補装具費（購入・借受け・修理）の支給を申請します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　

個人番号：	
	生年月日	年　　月　　日	電話	　	
身体障害者手帳障害名	手帳番号	第　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	障害種別	　	障害等級	級	
	　	
難病疾病名		
購入・借受け・修理を受ける
補装具名	　	
判定予定日	　	
希望する補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	FAX	　	
該当する所得区分	生活保護・(低所得１・低所得２)・一般・一定所得以上	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	

（裏）

同　意　書

　　　　補装具費の支給申請（購入・借受け・修理）の決定のため、私の住民登録資料、税務資　料その他について、東金市が各関係機関に調査、照会、閲覧することに同意します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名