（表）
世帯状況・収入等申告書
　　　　　年　　月　　日　
（宛先）東金市長

申告者（申請者）　住所
　　　　　　氏名

次のとおり申告します。
１　世帯の状況等について
	氏　名	生年月日	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者				□課税　　　　□非課税	
世帯員				□課税　　　　□非課税	
				□課税　　　　□非課税	
				□課税　　　　□非課税	

２　申請者の収入の状況について
　　個別減免・補足給付を申請しない場合…①、②、③のみ記入
　　　　　　〃　　　　　申請する場合…全て記入
(1)合計所得金額の状況
合計所得金額	円	①	
(2)収入等の状況
収入（Ａ）（年収）
区分	種　類	収入額	
稼得等収入	障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）（②）	円	
	特別児童扶養手当等（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）（③）	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　）	円	
その他
収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　）	円	
必要経費（Ｂ）
種　　　類	内　容	金　額	
租　　　税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　
電話番号	
（記入上の注意）
　１　収入のうち証明書等があるものは、この申告書に必ず添付してください。
　　２　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　　３　不実の申告をした場合、関係法令により処罰されることがあります。
（裏）

同　意　書

　　　　　（介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費）支給申
　　　　請書兼利用者負担額減額・免除等申請における世帯状況・収入等申告書の記入に当たり
東金市が調査し記入することに同意します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名