令第４３条の５第１項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給（不支給）決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市指令第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　印　

　　　　年　月　日付けで申請のあった高額障害福祉サービス等給付費の支給について、障害者総合支援法施行令第４３条の５第１項の規定により、下記のとおり決定しましたので通知します。
記
支給決定障害者(保護者)氏名	　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給決定に係る児童氏名	　	　	
受付年月日	　　　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　　　年　　月　　日	
本人支払額	　　　　　　　　　円	申請に係る
サービス
利用月	　　　　　　年　　月分	
支給	□する　　□しない	支給金額	　　　　　　　　　円	
不支給の理由	　	

振込先	金融機関	　	　	
	口座種目	　		
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
	口座名義人	　		
教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県知事に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。