介護保険要介護認定等申請受理通知書（第２号被保険者用）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
		個人番号		

　上記の者に係る要介護（更新）認定・要支援（更新）認定の申請を受理したので通知いたします。
　なお、当該被保険者に介護保険法第６８条第１項に規定する未納保険料等がある場合には、指定期日までにお知らせください。

　指定期日　　　　　　年　　月　　日

要介護（更新）認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	男　・　女	
	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
	住所	　	
	介護保険被保険者番号	　	
	申請の種類	　	
	申請年月日	　	
加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号番号