介護保険給付額減額等通知書
東金市達第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
東金市長　　　　　　　　　　印

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　　　年　　月　　日に、あなたは要介護（更新）認定・要支援（更新）認定・要介護状態区分変更・要支援状態区分変更の申請をしましたが、あなたの介護保険料は次のとおり未納となっており、既に消滅時効にかかっているため、遡って納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第６９条第１項の規定により、次の期間につき保険給付額の減額及び高額介護（介護予防）サービス費の支給を行わないことを決定しましたので通知します。
　給付額減額措置を行う期間　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
給付額減額措置の算定根拠
年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。