介護保険給付の支払一時差止等処分通知書（第２号被保険者用）
東金市達第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
東金市長　　　　　　　　　　印

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　　　年　　月　　日付け　第　　号の「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」において既に通知していますが、いまだに次の医療保険料等が滞納となっています。
　したがって、介護保険法第６８条第１項の規定により、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更（償還払化）及び保険給付の支払一時差止」の措置をとることに決定しましたので通知します。
　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
医療保険料等の滞納の状況
　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	
期別等	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別等	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別等	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。