介護保険給付の支払一時差止通知書
東金市指令第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
東金市長　　　　　　　　　　印

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　　　年　　月　　日付けで保険給付の償還払いの申請がありましたが、あなたの介護保険料は次のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　したがって、　　　　年　　月　　日までに保険料を納付されない場合には、介護保険法第６７条第１項又は第２項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定しましたので通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
期日　　　　　　年　　月　　日
　なお、今回給付の支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額は次のとおりです。
一時差止の対象となる
介護（介護予防）サービス	　	
一時差止の対象となる給付額	　	

　また、この通知により保険給付の支払の一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに下記の問い合わせ先へ申し出てください。
保険料滞納の状況
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別等	保険料額	うち滞納額	期別等	保険料額	うち滞納額	期別等	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計			計			計			

教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。