介護保険給付の支払方法変更（償還払化）通知書

東金市達第　　　　　号
　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　　　年　　月　　日付け　　第　　号の「介護保険給付の支払方法変更（償還払化）予告通知書」において既に通知していますが、いまだに次の介護保険料が滞納となっています。
　したがって、介護保険法第６６条第１項又は第２項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護（介護予防）サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることを決定しましたので通知します。
　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　提出先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出期限　　　　　年　　月　　日
　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに下記の問い合わせ先へ申し出てください。
保険料滞納の状況
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別等	保険料額	うち滞納額	期別等	保険料額	うち滞納額	期別等	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計			計			計			

教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。