介護保険負担限度額認定証・特定負担限度額認定証等再交付申請書

年　　月　　日

　（あて先）東金市長

　次のとおり申請します。

申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	

電話番号　　　　　　　　　　	
※申請者が被保険者本人の場合は、申請者の住所・電話番号は記載不要

被保険者	フリガナ		個人番号													
	被保険者氏名	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
			性別	男・女	
	住所	

電話番号　　　　　　　　　	

再交付する認定証	１　負担限度額認定証
２　特定負担限度額認定証
３　利用者負担額減額・免除等認定書	
申請の理由	１　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　　　　）