介護保険	居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費、居宅介護(介護予防)住宅改修費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、高額介護(介護予防)サービス費、特定入所者介護(介護予防)サービス費、特例特定入所者介護(介護予防)サービス費	支給(不支給)決定通知書	
東金市指令第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
東金市長　　　　　　　　　　印

　先に申請のありました給付費については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

受付年月日	　	決定年月日	　	
本人支払額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
給付の種類	　	
支給	□　する　　　□　しない	支給金額	円	
不支給・減額の理由	　	

支払方法	
□窓口	□口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
支払場所	　		口座種目	　	
支払期間	　年　月　日～　年　月　日
月曜から金曜まで
　午前　　時～午後　　時		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
			フリガナ	　	
			口座名義人	　	

教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。