介護保険住所地特例適用・変更・終了届

年　　月　　日

　（あて先）東金市長

　次のとおり住所地特例（適用・変更・終了）について届け出ます。

※上記（適用・変更・終了）のうち該当するものに○をつける。
在宅→施設：適用　施設→施設：変更　施設→在宅：終了
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	

電話番号　　　　　　　　　　	
※届出人が被保険者本人の場合は、届出人の住所・電話番号は記載不要
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
	フリガナ	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
	氏名	　	性別	男・女	

世帯主	氏名	　
　	世帯主との続柄		
			生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
			性別	男・女	

異動前情報	従前の住所	
電話番号　　　　　　　　　　	
	※異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		退所年月日	年　　月　　日	

異動後情報	現住所	

電話番号　　　　　　　　　　	
	※異動後住所が施設の場合、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		入所年月日	年　　月　　日