第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請確認通知書

先に事前申請のありました、居宅介護（介護予防）住宅改修については、次のとおりとなりましたので通知します。

被保険者氏名		
被保険者番号		

計画申請日	
年　　月　　日	
承認決定日	
年　　月　　日	

着工予定日	
年　　月　　日	改修対象見込額
（支給限度額／残額）	　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　円