第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書

　　　年　　月　　日にあなたが行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等を次のとおり延期しますので、通知します。

被保険者番号		
被保険者氏名		

延期理由
　	

処理見込期間