第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　　印

介護保険診断命令書

　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うに当たって、医師の意見を求める必要があるので、次のとおり受診してください。

被保険者番号		
被保険者氏名		

診断を行う医療機関	名称	　	
	担当医師名	　	
	所在地		
	電話番号	　	

診断を受ける日時あるいは期間	　	
診断を受ける場所	　	
１　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
２　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び担当課の両方に必ず連絡してください。
３　この診断を受けないときは、介護保険法第２７条第１０項の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。