介護保険主治医意見書提出依頼書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　　印

　別紙の者について、同封の「介護保険主治医意見書」に記入の上、　　年　　月　　日までにご返送ください。