介護保険給付の支払一時差止等予告通知書(第2号被保険者用)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
東金市長　　　　　　　　　　印
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　　　年　　月　　日に、あなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請をしましたが、あなたの医療保険料等は次のとおり滞納となっています。
　医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、保険給付の償還払化の措置(支払方法変更)及び保険給付の一時差止の措置をとることになりますので予告します。
医療保険料等の滞納の状況
　医療保険の加入期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	
期別等	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別等	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別等	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、次の提出期限までに弁明書を提出してください。
　　提出期限　　　　　　年　　月　　日