介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

　　　年　　月　　日に、あなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請をしましたが、あなたの介護保険料は次のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。

保険料滞納の状況
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別等	保険料額	うち滞納額	期別等	保険料額	うち滞納額	期別等	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、次の提出期限までに弁明書を提出してください。

　　提出期限　　　　年　　月　　日