(表)
　	　	　	
	　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　		
	交付年月日　　　　年　　月　　日		
	被保険者	番号	　		
		住所	　		
		フリガナ	　		
		氏名	　		
		生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	　		
		適用年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日から		
		有効期限	　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		
	減額・免除認定事項	給付率　　　　／		
	保険者番号並びに保険者の名称及び印	　		
		　	1	2	2	1	3	5	　		
		東金市東岩崎1番地1

東金市

東金市市民福祉部高齢者支援課

0475―50―1219		

(裏)
　	
　　　　注意事項

一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(食事及び居住に要する費用その他日常生活に要する費用等を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除等の認定の条件に該当しなくなったとき、減額・免除等の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を東金市に返してください。また転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、東金市にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。