介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日		
住所	
電話番号　　　　　　　　　　	
支払った食費・居住費等	支払った期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	支払った食費・居住費等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
入所（院）期間		
介護保険施設等の所在地及び名称	
電話番号　　　　　　　　　　	
既に減額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	適用年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
減額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　	
　（宛先）東金市長
　上記のとおり関係書類を添えて負担限度額又は特定負担限度額の差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	電話番号	
注　この申請書の裏面に該当月分の領収書を添付してください。

上記給付費を次の口座に振り込んでください。
受取口座	□公金受取口座を利用する（この場合は、口座振込依頼欄の記入不要）。
□振込口座を指定する。	
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所
支所	種目	口座番号	
			１ 普通預金
２ 当座預金
３ その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人