介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　　　　　　年　　月　　日		
住所	
電話番号　　　　　　　　　　	
利用者負担額減免申請理由	
	
　（宛先）東金市長
　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　	電話番号	

市記入欄
交付年月日	備考	
　　年　　月　　日	（所得分布の状況等を記入）	
適用年月日		
　　年　　月　　日から		
有効期限		
　　年　　月　　日まで