介護保険特定負担限度額認定申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
フリガナ

被保険者氏名		男
・
女	保険者番号	　						
			被保険者番号	　												
生年月日	　　年　　月　　日	個人番号													
住所	電話番号　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	
電話番号　　　　　　　　　　	
入所する居室の種別	１　ユニット型個室
２　ユニット型準個室	３　従来型個室
４　多床室	
入　　　　所	年　　月　　日	
負担限度額申請事由	１　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額
８０万円以下のもの等
２　市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する以外のもの
３　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
（宛先）東金市長
　上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　	　　　　　　	
市記入欄
交付年月日	備考	
年　　月　　日		
適用年月日		
　　年　　月　　日から		
有効期限		
　　年　　月　　日まで