介護保険利用者負担額減額・免除申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
フリガナ	　	保険者番号		
被保険者氏名				
		被保険者番号		
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日		
住所	
電話番号　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在及び名称	
	
入所年月日	
年　　　月　　　日
	
（宛先）東金市長
　上記のとおり特別養護老人ホームの旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	電話番号	

保険者記入欄
交付年月日	備考	
年　　月　　日　　	（所得分布の状況等を記入）	
適用年月日		
　　年　　月　　日から		
有効期限		
　　年　　月　　日まで