介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

　　年　　月　　日

　　（宛先）東金市長

介護保険施設名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次の者が下記の施設	に入所
を退所	しましたので、連絡します。	

入所・退所年月日	　　　年　　　月　　　日	

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　			
	氏名	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
	入所前住所	

電話番号　　　　　　　　　	
	退所後住所
(※)	

電話番号　　　　　　　　　	
	退所理由	1　他の介護保険施設入所　　　2　死亡　　　3　その他	
※　死亡退所の場合は記載不要
保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	

施設	名称	　	
	電話番号	　	
	所在地