（表面）
高額介護合算療養費等支給（不支給）決定通知書

東金市指令第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
東金市長　　　　　　　印

　先に申請のありました高額介護合算療養費支給について、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号		

計算対象期間		
申請年月日		
計算対象期間中の自己負担額の合計額	　	支払金額	　	
給付の種類		
支給	支給　　　　　　　　　　　　　　　　不支給	
不支給の理由		
備考		

支払方法	
　	口座払	
お持ちいただくもの	　	振込先	金融機関名
本支店名	　	
支払場所	　		預金種目	　	
支払期間			口座番号		
			口座名義人	　	
			振込予定日	　	

（裏面）
教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　　⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。