（その１）
東金市介護保険（保険給付）自己負担額証明書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　印

　次のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日	証明対象年度	　	
自己負担証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	　　　	
計算期間において被保険者であった期間	　	
サービス提供年月	自己負担額	うち７０歳から７４歳までの者に係る自己負担額	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　　　年　　月　　日
　
　	
【保険者連絡用】