(あて先)　東金市長
介護保険料申告書
　　年度分	申告日　　　　年　　月　　日	

被保険者	被保険者番号	　	個人コード	　	
	フリガナ	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
	氏名	　	性別	男・女	
			世帯主名	　	
	現住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
	1月1日現在の住所	〒	
1　所得の状況
　　(　　年1月1日から　　年12月31日までの所得を記入してください。)
①　給与	月収　　　　　　　　円×　　　ヶ月＝	円	
②　年金	遺族・障害年金	円	
	老齢年金(国民・厚生・福祉年金)	円	
③　事業等	営業・その他事業　収入　　　　　　　　円　a
　　　　　　　　　経費　　　　　　　　円　b	a－b
円	
	不動産・その他　　収入　　　　　　　　円　a
　　　　　　　　　経費　　　　　　　　円　b	a－b
円	
④　譲渡	土地や家屋を売却した場合
　　　　　　　売却金額　　　　　　　　円　a
　　　　　　　必要経費　　　　　　　　円　b	a－b

円	
	株等を売却した場合
　　　　　　　売却金額　　　　　　　　円　a
　　　　　　　必要経費　　　　　　　　円　b	a－b

円	
⑤　その他	生命保険満期等のその他所得
　　　　　　　　　収入　　　　　　　　円　a
　　　　　　　　　経費　　　　　　　　円　b	a－b

円	
2　ご家族の市区町村民税課税の有無
氏名	生年月日	続柄	市区町村民税の課税	
本人	　　年　　月　　日	　	有・無	
　	　　年　　月　　日	　	有・無	
　	　　年　　月　　日	　	有・無	
　	　　年　　月　　日	　	有・無	
　	　　年　　月　　日	　	有・無	
　	　　年　　月　　日	　	有・無