健康診査結果通知再交付申請書

年　　月　　日　　
　(あて先)東金市長
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
受診者との関係　　　　　　　

　下記により健康診査結果通知を再交付願いたく申請します。

　　　1　再交付が必要な結果通知
　　　　 　　　　年度　　　　　　　　　　　診査・検診
　　　2　受診者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　
　　　3　再交付した結果通知の使用目的

　注　1　身分証明書その他本人であることを証する書類を窓口職員に提示すること。郵送等による場合は、本人であることを証する書類の写しを添付すること。
　　　2　家族その他本人以外の者が申請する場合は、本人の委任状及び申請者の身元を証する書類を窓口職員に提示すること。