（第１面）

特　定　事　業　譲　受　け　許　可　申　請　書

　年　　月　　日

（あて先）東金市長

申　請　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（法人にあっては、主たる事業所の
　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名）

東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第２３条第１項の規定により、特定事業の全部の譲受けの許可を受けたいので、次のとおり申請します。

特定事業の許可
年月日及び許可番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　号	
特定事業区域（場）の位置	東金市　　　　　　　　　　　　　　ほか　　　筆	
特定事業の許可の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
譲受けの相手方の氏名及び住所	住所又は所在地	
	氏名又は名称	
現場責任者の氏名及び職名	
	
法定代理人の氏名及び住所
（法人にあっては、その名称、住所及び代表者の氏名）	
	
譲受けをする理由	

（第２面）
申請者が条例第２３条第３項において準用する条例第１０条第１項第１号カに規定する未成年者である場合
法定代理人	
	（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
	（法人である場合）

	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
	役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
規則第７条の２に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名　

氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注
　１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。

（第３面）
申請者が個人である場合
申請者	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
規則第７条の２に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付する
　こと。

（第４面）
申請者が法人である場合
申請者	
	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（株主又は出資をしている者がある場合）	
	発行済株式の総数	　　　　　　　　　　　　　　株　　株	出資の額		
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	保有する株式の数又は出資の金額	住　　　　所	
				割　合		
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
規則第７条の２に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注
　１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。