（第１面）

特　定　事　業　の　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）東金市長

事　業　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
施　行　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
土地所有者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（法人にあっては、主たる事業所の
　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名）

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第９条第３項の規定により、採取土砂のみを用いて特定行為を伴う特定事業を施行するので次のとおり届け出ます。

特定事業の目的		
特定事業の区域（場）の位置	東金市　　　　　　　　　　　ほか　　　　筆	
特定事業の区域（場）の面積	㎡（実測）	
特定事業の実施期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	

（第２面）
事業主等が条例第１０条第１項第１号カに規定する未成年者である場合
法定代理人	
	（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
	（法人である場合）

	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
	役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名　

氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注
　１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。

（第３面）
事業主等が個人である場合
事業主等	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付する
　こと。

（第４面）
事業主等が法人である場合
事業主等	
	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（株主又は出資をしている者がある場合）	
	発行済株式の総数	　　　　　　　　　　　　　　株　　株	出資の額		
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	保有する株式の数又は出資の金額	住　　　　所	
				割　合		
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注
　１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。