特定事業完了等確認通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　事業者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
　　施行者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
　　土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで廃止・完了・終了届のあった特定事業は、許可等の内容に適合することを確認したので通知します。
特定事業の許可等年月日及び許可等番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
特定事業区域(場)の面積	m2