特定事業の届出受理通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　事業者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
　　施行者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
　　土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで届出のあった採取土砂のみを用いる特定行為を伴う特定事業については、次のとおり受理したので通知する。
特定事業の目的	　	
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　　　　ほか　　　　　　筆	
特定事業区域(場)の面積	m2