特定事業廃止・休止事前届

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長

事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第２０条第１項の規定により、特定事業を廃止・休止したいので、次のとおり届け出ます。
特定事業の許可等年月日及び許可等番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
特定事業の許可等の期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
廃止予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
休止予定期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
特定事業を廃止・休止した場合の特定事業区域の構造・・・別添図面のとおり	
特定事業を廃止・休止しようとする場合の工程・・・別紙のとおり	
使用された土砂等による災害の発生を防止するために必要な措置・・別添図面のとおり	
一時堆積特定事業の特定事業区域のうち土砂等が堆積されている面積　　　　　　　m2