隣接土地所有者承諾書

　東金市（　　　　　　　　　　ほか　　　　筆）において施行する特定事業区域（一時堆積特定事業にあっては、特定事業場）に隣接する次の土地の所有者として、その施行について異議がないので承諾します。

所在地及び地番	地目	地積（登記簿）	適用	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　また、承諾の前提として、次の事項について事業主等から　　年　　月　　日に説明を受け、その内容を確認しました。

１　特定事業区域（一時堆積特定事業にあっては、特定事業場）の位置及び面積
２　現場事務所その他特定事業に供する施設の設置計画及び位置並びに当該現場事務所に置く現場責任者の氏名及び職名
３　特定事業区域の表土の地質の状況（当該表土と特定事業に使用される土砂等が遮断される構造である場合にあっては、その構造）
４　特定事業に使用される土砂等の搬入計画
５　特定事業の期間
６　特定事業に供する施設及び土砂等の堆積の構造
７　特定事業を行っている間において、特定事業区域（場）以外への当該特定事業に使用した土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置
８　特定事業に供する施設及び特定事業区域（場）以外への排水の水質検査を行うために設置する施設の構造
９　土地所有者の義務及び土地所有者に対する措置命令に関する事項	

　　　　　　年　　月　　日

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

注　承諾者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署でする場合にあっては、押印を省略することができます。