一時堆積特定事業状況報告書

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長
事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第１６条第３項の規定により、残土を用いる一時堆積特定事業の状況を次のとおり報告します。
一時堆積特定事業の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定事業場の位置	東金市　　　　　　　　　　　ほか　　　　　筆	
発生場所・工事名等	前回までの処分残量
m3	　月　日～　月　日	堆積場所区分の有無	備考	
		搬入量
m3	搬出量
m3			
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計