土砂等管理台帳(　　年　月分)
事業主等	　	事業許可番号	　年　月　日　東金市指令第　　号	
		許可の期間	　年　月　日～　　　　年　月　日	
特定事業区域(場)の位置	ほか　　筆	使用される土砂等の量※一時堆積特定事業は年間の搬入・搬出量	m3	
特定事業区域(場)の面積	m2		年間の搬入予定量　m3　搬出予定量　m3	
現場責任者職氏名	　	連絡先電話番号	　	

発生元事業者名及び住所	　	工事施行箇所	　	工事現場責任者氏名	　	
土砂等の発生場所の工事名	　	搬入土砂等の区分	　	工事施行期間	年月日～　年月日	
土砂等搬入契約量	m3	土砂等搬入期間	年月日～　年月日	土砂等運搬契約者氏名	　	

日付	搬入量
(m3)	発生場所から特定事業区域への運搬手段
(該当項目全てに○印を記入)	特定事業区域外への搬出
※一時堆積特定事業のみ記入	摘要	
		陸上輸送	海上輸送	搬出先	搬出先	搬出先	合計	　	
		発生場所からの直送	一時堆積特定事業場を経由	積込地→積卸地
海上輸送後は陸上輸送となる	搬出量
(m3)	搬出量
(m3)	搬出量
(m3)	搬出量
(m3)	　	
前月までの累計	　	　	　	　	　	　	　	残(　)	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計(残)	　	　	　	　	　	　	　	残(　)	　	
累計