120cm以上	　	　	
特定事業に関する標識		
特定事業の許可	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号		
特定事業の目的	　		
特定事業区域(場)の位置	　		
事業者	住所
氏名(名称)
連絡先		
施行者	住所
氏名(名称)
連絡先		
		以上	
土地所有者	住所
氏名(名称)
連絡先		
			
特定事業の許可の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日		
特定事業区域(場)の面積	m2	特定事業に供する区域の見取り図		
土砂等の区分	　			
搬入予定量
(一時堆積特定事業の場合は、土砂等の年間の搬入及び搬出予定量)	　			
現場責任者の氏名及び職名	　		
　	　	　	　	　	　	
		　	50cm以上