住民説明会等報告書

　　年　　月　　日

　　(宛先)東金市長
事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
施行者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　特定事業区域(一時堆積特定事業にあっては、特定事業場)の周辺関係者に説明会等を行いましたので、その内容について、次のとおり報告します。

特定事業区域(場)の位置	東金市　　　　　　　　　　ほか　　　　筆	
跡地利用計画	　	
説明会等の日時	　　年　　月　　日	
説明会等の場所	　	
説明会及び説明会を受けた者	　　　　名　　(別添出席者名簿のとおり)	
説明会の内容その他の記録