世帯数調査書

　　年　　月　　日

　　（宛先）東金市長
事業者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　	　法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　特定事業区域（一時堆積特定事業にあっては、特定事業場）から３００ｍ以内に居住する世帯の数は次のとおりで相違ありません。

１　調査年月日　　　　　　年　　月　　日

２　特定事業区域（場）の位置　　東金市　　　　　　　　　　ほか　　　　筆

３　居住する世帯数　　　　　　　　　　世帯

４　世帯の住所及び世帯主の氏名
番号	住所	氏名	承諾	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
注　世帯の位置を２５００分の１の地図に記入し、承諾が得られた世帯には赤丸で印を付けること。また、承諾が得られた世帯は、上表の承諾の欄に○を記入すること。