（第１面）

特　定　事　業　許　可　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事　業　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施　行　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所有者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事業所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

東金市土地の埋立て等及び土砂等の規制に関する条例第９条の規定により、特定事業の許可を受けたい
ので、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。

特定事業区域の
位置及び面積	東金市
　　　　　　　　　　　　　　ほか　　　　筆
（詳細は別紙のとおり）	特定事業区域の面積

実測　　　　　　　　㎡	
現場事務所その他特定事業に
供する施設の設置計画及び位置	別添図面のとおり	
現場責任者の氏名及び職名　　		
土砂等の量及び期間	土砂等の量　　　　　　　　㎥
期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
土砂等の搬入計画に関する事項　　	別紙のとおり	
土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するための措置	別添施行図面のとおり	
排水の水質検査を行う
ための措置又は施設の構造	別添図面のとおり	
法定代理人の氏名及び住所
（法人にあっては、その名称、住所
及び代表者の氏名）	
	
一時堆積特定事業	年間の搬入予定量　　　　　㎥　　１日平均　　　　㎥
年間の搬出予定量　　　　　㎥　　１日平均　　　　㎥
事業に供する施設及び堆積の構造…別添図面のとおり	

（第２面）
事業主等が条例第１０条第１項第１号カに規定する未成年者である場合
法定代理人	
	（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
	（法人である場合）

	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
	役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名　

氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注
　１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。

（第３面）
事業主等が個人である場合
事業主等	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
			男・女		
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付する
　こと。

（第４面）
事業主等が法人である場合
事業主等	
	（ふりがな）
名　称	主たる事務所の所在地	
			
役員	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（株主又は出資をしている者がある場合）	
	発行済株式の総数	　　　　　　　　　　　　　　株　　株	出資の額		
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	保有する株式の数又は出資の金額	住　　　　所	
				割　合		
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
			男・女			
						
規則第７条の２に規定する使用人（事業主等に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生年月日	性別	住　　　　　所	
		役職名・呼称			
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
			男・女		
					
注
　１　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　２　「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められるものを含む。