特定事業事前協議済書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　事業者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
　　施行者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
　　土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで提出のあった特定事業計画書については、協議が整ったので通知します。

特定事業の区分	　　　　特定事業・一時堆積特定事業	
特定事業区域の位置及び面積	東金市

ほか　　　　筆	面積

m2	
土砂等の区分	　　　　採取土砂・残土	
跡地利用計画